Stimulantia

Kofein

Káva nebo čaj, ale i kakao patří mezi běžné a oblíbené nápoje snad všude na světě. Ve všech je obsažen kofein. Méně je už známo, že je kofein obsažen i v rostlinách cesminy (fermentované listy jsou známy pod názvem maté neboli yerba), v semenech brazilské dřeviny Paullinia cupana H.B.K.(výtažek z těchto semen je známá guarana) a v usušených klíčcích rostliny Cola vera. Jeho účinky na CNS se projevují odstraněním únavy, zvláště duševní, zbystřuje myšlení a u někoho může fungovat i jako afrodiziakum. Dále působí rozšíření cév, zvyšuje krevní tlak a stimuluje srdeční činnost. Na toto je třeba myslet u lidí se srdeční nedostatečností, u kterých nikdy nevíme, zda rozšíření srdečních tepen postačí zvýšenému nároku srdce na kyslík při jeho současné zrychlené činnosti. Z tohoto důvodu lékaři nedoporučují pití kávy u takto nemocných osob a u osob s pokročilou arterosklerózou.

Kofein je také přidáván k některým analgetikům (látky potlačující bolest), jako je např. paracetamol a kyselina acetylosalicylová, pro jeho schopnost zvýšit jejich účinek (např. Ataralgin, Acifein). V dnešní uspěchané době, se objevují na trhu energy drinky s vysokým obsahem kofeinu a taurinu (látka podobných účinků). Ty bývají velmi oblíbenými hlavně v klubech a na house party. Dalším nápojem obsahujícím kofein je Coca-cola.

Smrtná dávka kofeinu není známa a odhaduje se na 10g. Dávky 0,05-0,1g zvyšují fyzickou výkonnost, až do 0,3g také duševní výkonnost, další zvyšování až do 0,6g může mít opačný účinek. Pro úplnost informací je v běžném šálku kávy obsaženo cca 88-119mg kofeinu a v jednom šálku čaje cca 57-110mg kofeinu.

Kokain

Kokain (koks, kokos, káčko), v čisté podobě bílý krystalický prášek, je alkaloid z rostliny Erythroxylon coca. Tato se vyskytuje v jižní Americe a její účinky byli známy indiánům již dlouho před objevením Nového kontinentu. Žvýkali její listy s vápnem a popelem čímž, se z nich uvolňoval kokain. Dnes je kokain jednou z nejdražších drog dostupných na černém trhu a jeho ceny se u nás pohybují v rozmezí 1800-3500 Kč za 1g, nejčastěji však kolem 2500 Kč. Čistota této drogy u nás není nijak valná (většinou kolem 40%).

Díky své ceně a krátké době účinku, potažmo zvýšené spotřebě (běžně 0,5-1g za noc pro jednu osobu), je u nás stále drogou bohatých. Aplikovat se dá jak šňupáním tak intravenozně (do žíly; dále jen i.v.) nebo třeba i vtíráním do dásní. Dá se jím rovněž potřít žalud penisu, což způsobí téměř okamžitou dlouhotrvající erekci (může trvat tak dlouho až je to nebezpečné z možného poškození penisu) a necitlivost žaludu. To umožňuje dosahování heroických výkonů při sexu, jelikož ejakulace se oddaluje do nekonečna.

Kokain byl dříve používán jako lokální anestetikum. Byl ale z lékařské praxe vyřazen díky svému vysokému potenciálu vyvolávat těžkou psychickou závislost a nahrazen novými syntetickými látkami. Účinek kokainu je zprostředkován pomocí neuromediátorů (látek přenášejících vzruchy mezi buňkami nervové soustavy) noradrenalinu a adrenalinu, přičemž prodlužuje dobu jejich účinku. Na organismu se účinky projeví především zvýšeným tlakem krve, zrychlenou srdeční frekvencí, rozšířenými zornicemi, pocením, třesem, hyperaktivitou a zvýšenou tělesnou teplotou. Při intoxikaci kokainem se člověk cítí plný energie, všechno jde tak jak to nešlo nikdy předtím („jsem nejlepší, mám na všechno“), myšlení a reakce jsou zrychlené. Je zvýšena dráždivosti, projevující se někdy až agresivními reakcemi na okolí. Sex s kokainem je velmi intenzivní a dlouhý, často mizí veškeré zábrany (nejrůznější praktiky, gruppensex).

Různé skupiny lidí užívají kokain z různých důvodů. Na house party, aby mohli tancovat a okouzlovat své okolí, doma pro intenzivní sex, na bursách proto aby byli rychlejší než ostatní a vydělali co nejvíce peněz. Společenská smetánka třeba proto, aby byla prostě na úrovni. Kokain je drogou společenskou a většinou ho nikdo nebere - alespoň zpočátku - sám. Vzniká na něj výše zmíněná silná psychická závislost.

Doba účinku je relativně krátká (0,5-3hod), proto lidé užívající kokain si neustále musí doplňovat hladinu užíváním dalších a dalších dávek. Zde existuje relativně velké riziko z možného předávkování. První užití kokainu nemusí být spojeno s euforizujícími účinky, naopak může vyvolat nepříjemné pocity. Při předávkování se objevují záškuby svalstva a křeče, stoupá teplota, slábne krevní oběh, dochází k celkovému kolapsu a hrozí riziko smrti v důsledku obrny dýchacího centra. Komplikací užití může být akutní infarkt myokardu, těžké poruchy srdečního rytmu, otok plic, status epilepticus (opakované epileptické záchvaty mezi kterými jedinec zůstává v bezvědomí), nitrolební krvácení. Dlouhodobé užívání vede k celkovému chátrání na těle i na duši. Je zde i riziko vzniku nejrůznějších psychóz.

Běžný kokain je tzv. hydrochlorid kokainu, čímž se liší od cracku (freebase), který je bází kokainu a je upraven ke kouření. Jeho účinek je obdobný kokainu, ale mnohem intenzivnější a kratší s mnohem větším rizikem závislosti. V USA jsou třináctileté děti schopny vraždit, aby si sehnali peníze na crack. U nás naštěstí není příliš rozšířen. Smrtelná dávka kokainu je zhruba 1g u člověka nezvyklého. Toxické příznaky se mohou objevit zhruba od dávky 70mg. Kokain by se určitě neměl užívat v kombinaci s jinými drogami včetně alkoholu, tricyklickými antidepresivy (např. Amitriptilin), při onemocnění srdce a cév, při vrozeném mozkovém aneurismatu a nejrůznějších psychiatrických onemocněních.

Pervitin

Asi nejúčinnějšími urychlovači jsou amfetaminy (přesněji možná fenyletylaminy), látky jejichž chemickým základem je fenyletylamin. Jsou to látky mající mnoho navzájem podobných účinků. Amfetamin (speed) u nás není běžně dostupný, častější je v anglosaských zemích. U nás nejběžnější a původem českou drogou je pervitin (perník, piko,peří, pergo, ice, meth) neboli metamfetamin. V čisté podobě je to opět bílá krystalická látka. Často se v Čechách můžeme setkat se zabarvením do žlutohněda nebo růžovofialova (při výrobě se používá jód nebo fosfor) Vyrábí se z efedrinu a to buď z čistého nebo získaného z kapek na kašel. Je jednou z nejrozšířenějších a nejlevnějších drog u nás. Cena 1g se pohybuje mezi 800-1000 Kč. Vzhledem k tomu že je v ČR ilegálně vyráběn v relativně velkém množství, bývá i jeho kvalita velmi vysoká.

Nejčastější formy aplikace jsou nitrožilní podání a šňupání. Dá se i kouřit nebo vypít rozpuštěný v nápoji. Rychlost nástupu účinků je závislá na způsobu aplikace. Nejrychleji účinkuje při podání nitrožilním, nejpomaleji při požití ústy. Pervitin je droga, na kterou vzniká závažná psychická závislost, obzvláště při nitrožilní aplikaci.

Intoxikace pervitinem je provázena hyperaktivitou, pocením, rozšířenými zornicemi, stereotypním chováním (tzv. záseky), zvýšeným krevním tlakem, zvýšenou srdeční frekvencí, zvýšenou teplotou. Může se rozvinout paranoia až toxická psychóza, která je stavem vyžadujícím hospitalizaci na psychiatrii. Doba trvání účinku je dosti závislá na dávce a pohybuje se od 8h až do 1 dne, někdy i déle. Účinek pervitinu je zprostředkován přes neuromediátory (látek přenášejících vzruchy mezi buňkami nervové soustavy) noradrenalin, adrenalin a dopamin. Naspeedovaný člověk má neuvěřitelné množství energie. Na diskotékách a house party vydrží tancovat jak dlouho chce. Může se učit celou noc, což ale nebývá vždy výhodné, neboť získané informace nejsou ani zdaleka tak dokonale zapamatovány jako při normálním plnohodnotném učení. Často se stane, že takto naučený student při prověřování jeho znalostí dopadne velmi špatně. Dříve mnoho mladých lidí (hlavně studenti medicíny), proto aby se rychle hodně naučili, užívali příbuznou látku Fenmetrazin (tehdejší lék na hubnutí). Byli pak často vyhozeni od zkoušky a ještě k tomu si vypěstovali závislost. Intoxikovaný nemá pocity hladu (proto při delším užívání pervitinu většina lidí zhubne) a nemusí spát po dobu až několika dní (hodilo se to americké armádě při válce ve Vietnamu, používali amfetamin). Tohoto účinku bylo a někde dosud je využíváno při terapii narkolepsie, onemocnění charkterizovaného náhlým nekontrolovatelným usínáním (používá se spíše amfetamin).

Většina dlouhodobých uživatelů amfetaminů si prožije co je to zásek. V tomto stavu často vykonávají jednu činnost neuvěřitelně dlouho, například sedí po aplikaci látky 5 hodin jen tak na záchodě nebo během noci uklidí celý byt. K provozování sexu se příliš nehodí díky špatné erektabilitě penisu. U žen prodlužuje dobu k dosažení orgasmu.

Amfetaminy mají schopnost u některých jedinců rozvinout latentní (doposud skrytou) psychózu. Smrt může u předávkování amfetaminy nastat hned z několika důvodů, a to z přehřátí organismu, nitrolebního krvácení (nejčastěji při vrozených malformacích cév CNS) a díky přímým účinkům na srdce (zrychlená srdeční frekvence, nepravidelnost srdečního rytmu). Smrtelná dávka se pohybuje v rozmezí 0,03-0,5g. Při dlouhodobém užívání se toxikoman často dopracuje k denním dávkám kolem 1g a někdy i mnohem více (3g). Kontraindikace užití amfetaminu a pervitinu jsou obdobné jako u kokainu: současná léčba tricyklickými antidepresivy a jinými kardiotoxickými látkami, onemocnění srdce a cév, vrozená mozková výduť a nejrůznější psychiatrická onemocnění.. Především však kombinace s jinými drogami včetně alkoholu.

Efedrin

Mnoho narkomanů závislých na amfetaminech, si při nedostatku jejich drogy, sahá po mnoha různých jiných drogách, aby zmírnily nastupující abstinenční syndrom. Jednou z nejčastějších je právě efedrin. Je to alkaloid z rostliny Efedra vulgaris (E. equisetina), která je známa v čínském lékařství přes 5000 let jako ma huang. Jeho účinky jsou velmi blízké amfetaminům, ovšem zdaleka ne v takové intenzitě. Nejvíce se ale podobají účinkům adrenalinu.

Efedrin je vyráběn hlavně pro lékařské účely a je coučástí mnoha farmaceuticky vyráběných přípravků.. Díky jeho schopnosti relaxovat hladkou svalovinu průdušek je symptomatickým (působícím na příznaky onemocnění) lékem u astmatu a u obstrukčních onemocnění dýchacích cest. Běžná léčebná dávka pro dospělého je 30-60mg ve formě tablet. Také je využíván při léčbě nízkého krevního tlaku. Jeho euforizující účinek je potencován kofeinem. Může na něj vznikat závislost obdobného typu jako u amfetaminů.

MDMA

Velmi populární drogou osmdesátých a devadesátých let dvacátého století je Extáze (E, éčko, pilule, tableta, ADAM, Ecstasy, XTC). Názvem Extáze byla původně nazvána látka MDMA ( 3,4-metylendioxy-N-metylamfetamin). Na černém trhu se extáze prodává ve formě tablet s vylisovanými obrázky (mitsubishi, holubice, sluníčko, superman, snowball, 8, delfín, euro, kachna, diamant a mnoho dalších tablet) s různým obsahem této látky. Tablety kupované u nás obsahují většinou mezi 30–100 mg MDMA, výjimečně se objevují tablety s vyšším obsahem MDMA (až do 200 mg). Cena extáze se u nás pohybuje mezi 200 Kč a 350 Kč. Obvykle se v tabletách vyskytuje několik dalších látek, hlavně MDA, MDEA, amfetamin, metamfetamin, kofein a někdy dokonce i LSD nebo ketamin. Objevují se i tablety, spíše než u nás v Nizozemí , Německu a Velké Britanii, vypadající stejně jako extáze, které obsahují DOM, DOB nebo 2C-B. Tyto látky mohou být také přimíšeny do tablet s MDMA.

Látky MDMA, MDA a MDEA jsou si velmi podobné co se struktury i účinku týče a patří svou povahou mezi fenyletylaminy. Na trhu se dá dnes pořídit i krystalická forma MDMA, nazývaná též krystal. MDMA byla poprvé syntetizována v roce 1912 německou společností Merck a byla snad prodávána jako odtučňovací pilulka. O znovuobjevení této látky se zasloužil A. Shulgin, který se zabýval výzkumem právě fenyletylaminů a posléze tryptaminů. Poprvé MDMA syntetizoval v polovině šedesátých let, ale významněji se jí začal zabývat až na začátku let sedmdesátých.

MDMA má některé účinky obdobné amfetaminu, ale její hlavní psychotropní účinek je závislý na serotoninergním a dopaminergním mediátorovém sytému mozku. MDMA je organismem částečně metabolizována na MDA, která je rovněž psychoaktivní látkou. Dvě třetiny požité MDMA jsou vylučovány nezměněné močí plus 7% z celkového množství užité MDMA je vylučováno v moči jako MDA.

Extáze ve formě tablet se nejčastěji polyká, pokud je k dispozici krystalická forma může se rozpustit v nápoji nebo šňupnout. Po orálním užití se její účinky dostaví během 20min až 1 hodiny (alkohol zpomaluje nástup účinku) a trvají 4-6 hodin. Optimální dávkování se pohybuje mezi 80-150 mg. První symptomy intoxikace se mohou projevit náhlou nevolností, která většinou během několika minut odezní, až zvracením. Poté se dostaví stav při kterém většina lidí cítí obrovskou empatii (schopnost vcítění se do ostatních), cítí se šťastni, mají poruchu koordinace pohybů, příjemné mrazení v zádech, euforii, pocity sounáležitosti s okolím, příjemné vnímání dotyků, potřebu být v kontaktu s blízkými osobami, potřebu fyzického kontaktu, pocit že všichni jsou hrozně hodní a milý. Objevuje se schopnost lehce a bez zábran verbalizovat. Co se sexu týče, mohou se vyskytnout poruchy erektabilty penisu, každopádně prožitky jsou mnohem intenzivnější a déle trvající, ženy občas mají problémy s dosažením orgasmu. Díky těmto svým schopnostem se Extáze stala populární nejen na house party mezi mladými, ale i mezi starší generací.

Extáze byla dříve pro svou vlastnost zvyšování empatie využívána psychoterapeuty a to hlavně při řešení mezilidských vztahů (někteří ji využívají dodnes ač je ve většině zemí ilegální drogou). Z tohoto důvodu měl být také původní farmaceutický název pro Extázi „Empatie“.

Amfetaminové účinky se projeví dostatkem energie, nepotřebou spánku (na rozdíl od amfetaminů většinou nečiní obtíže usnout pokud se chce), zvýšeným krevním tlakem a tepovou frekvencí, zvýšenou tělesnou teplotou, pocením, pocity sucha v ústech (často ale není subjektivně velká potřeba pít), zvýšenou dechovou frekvencí. Užití extáze může také vyvolat průjem. Po užití vyšších dávek MDMA se může dočasně objevit třes obdobný jako u Parkinsonského syndromu (důsledek vyčerpání dopaminergních neuronů).

Při intoxikaci MDMA, obzvláště na uzavřených místech (kluby a jiná místa kde je vysoká teplota a vlhkost), je třeba myslet na možné riziko dehydratace a přehřátí organismu. Je proto nezbytné přijímat dostatečné množství tekutin, nejlépe s obsahem minerálních solí. Nejčastější smrtelně končící případy související s užitím extáze byly spojeny právě s dehydratací a přehřátím organismu. Ojedinělé případy se vyskytly ve Velké Británii, kde mladí lidé informovaní o tomto možném riziku pili takové množství tekutin neobsahující žádné minerály, že v důsledku hyperhydratace zemřeli na otok mozku.

Bylo již prokázáno, že MDMA přímo poškozuje lidské mozkové buňky. Dále je známo, že je toxická pro játra a že může způsobit mnohotná drobná krvácení (petechiální) v mozkové tkáni, obdobná těm které vznikají při pohmoždění mozku. Rizikem při dehydrataci může být také poškození ledvin. Mnozí z těch, kteří nedostatečně během večera s extází pijí, mohou druhý den pociťovat bolesti v bederní krajině a mělo by to pro ně být varováním a poučením. Kontriandikace jsou obdobné jako u amfetaminů, plus by se extáze určitě neměla brát při jakémkoli onemocnění ledvin. Smrtelná dávka z hlediska přímého toxického působení není známa, každopádně byla popsána smrt již po 2,5 tabletkách. Na druhou stranu jsou známy případy, kdy jeden člověk zkonzumoval několik desítek tablet za večer a vyvázl pouze s kocovinou. Extáze je u nás doposud ilegální drogou.

MDA a MDEA

Dalšími látkami, které se v pilulkách nazývaných Extáze objevují velmi často je MDA (3,4-metylendioxyamfetamin) a MDEA (3,4-metylendioxy-N-etylamfetamin, N-etyl-MDA, MDE, EVE). Paradoxem se může zdát, že právě velmi známé extáze snowballs obsahovaly MDA, které pocházelo z vládních laboratoří v Lotyšsku. Tato země po oddělení se od Sovětského svazu využila absence drogových zákonů v Německu a počala vyrábět MDA jako extázi a prodávat ji do Německa.

MDA byla zkoušena také americkou tajnou službou jako sérum pravdy a byla zkoušena pro využití v psychoterapii. V medicíně se využívala pro své anorektické působení a zdálo se slibné jeho využití v terapii psychoneurotických depresí. Je toxičtější než MDMA, jelikož prokazatelně ničí serotoninergní mozkové buňky. Doba trvání účinku se pohybuje v rozmezí 8-12 hodin, optimální dávkování je 80-160 mg. Prožitky neskýtají zdaleka tolik empatie jako při požití MDMA a jsou bližší amfetaminové intoxikaci. V jediném případě je známa smrt po i.v. aplikaci 500mg MDA. Jednalo se o psychiatrického pacienta jménem Howard Blower.

MDEA účinkuje více jako MDMA, ale dávky pro dosažení obdobného stavu musí být vyšší. Zdá se, že při intoxikaci chybí umluvenost a pozitivní vhled do sebe sama. MDEA přestává působit dříve než MDMA a to během 2-5 hodin při dávce 100-200 mg.

DOM, DOB a 2C-B

Do skupiny fenyletylaminů patří mnoho dalších látek. Za zmínku určitě stojí DOM (STP, 2,5-dimetoxy-4-metyl amfetamin), DOB (2,5-dimetoxy-4-bromoamfetamin) a 2C-B (4-bromo-2,5-dimetoxyfenetylamin).

DOM se objevila v San Francisku v polovině roku 1967 a byla distribuována pod jménem STP (Serenity, Tranquility, Peace). Pro zkratku STP se našlo i mnoho dalších vysvětlení jako třeba Stop The Police, nebo Super Terrific Psychedelic. Intoxikace DOM je přirovnávána k něčemu mezi LSD, meskalinem a amfetaminem. Dávkování se pohybuje mezi 3-10mg a doba účinku je 14-20 hodin. Nástup je velmi pomalý. Mnoho lidí si proto myslí, že si nevzalo dostatečnou dávku, což zakládá velké riziko předávkování. Na tuto látku vzniká velmi rychle tolerance.

DOB je vysoce toxická halucinující látka se sklonem k vyvolávání křečí. Účinné dávky se pohybují v rozmezí 1,0-3,0mg a doba trvání účinku je okolo 18-30 hodin. Předávkování vede ke křečovým stavům, ztrátě vědomí až komatu a smrti.

2C-B je látka mnohem méně nebezpečná než DOM nebo DOB. Stavy po požití jsou vesměs positivní. Člověk může vidět a vnímat svět v mnoha barvách a při tom se cítí podobně jako na extázi. Dávkování by se mělo pohybovat mezi 12-24 mg a trvání účinku mezi 4-8 hodinami. Při vyšším dávkování se objevuje strach ze živých tvorů a neporozumění jejich existenci, strach cokoliv vykonávat a pocity blízkosti smrti. Jsou známy i nečetné případy předávkování. Díky svým vlastnostem při správném dávkování byla tato látka občas kombinována s extází.

Všechny tyto tři látky se většinou prodávají buď ve formě tablet nebo napuštěných papírků (vypadají stejně jako tripy obsahující LSD), nebo bývají příměsemi v tabletách prodávaných jako extáze.

GHB

GHB neboli gammahydroxybutyrát je mozkovým mediátorem a zároveň substrátem i produktem v metabolismu dalšího mozkového mediátoru – GABA (GammaAminoButyric Acid = gamaaminomáselná kyselina). GHB byla poprvé syntetizováno před 30 lety francouzským vědcem Dr.H. Laboritem, který zkoumal efekty GABA v mozku. Protože GABA velice špatně proniká tkáňovou bariérou mezi krví a mozkem, syntetizoval Laborit GHB, které touto bariéru proniká velmi dobře a v mozku je metabolizováno na GABA.

Laborit objevil, že GHB má vzhledem ke GABA navíc celou řadu účinků. GHB nepůsobí obdobně jako GABA přes její receptory v mozkové tkáni, ale přes své vlastní receptory, které zatím nejsou podrobně prostudovány a zároveň modifikuje účinky endogenního opioidního systému. Pouze malá část GHB se v mozku přemění na GABA. To způsobuje rozdílnost účinků těchto dvou látek. U GHB není popisován vznik tolerance ani fyzického návyku. Dále nebyly prokázány žádné dlouhodobé nežádoucí účinky. GHB dále chrání mozkové buňky před poškozením volnými radikály, snižuje nároky mozku na kyslík a glukozu. Zvýšená hladina GHB v moči je prokazatelná pouze 4 až 5 hodin po užití. Metabolizuje se na oxid uhličitý a vodu bez vzniku toxických produktů. Účinky GHB vymizí obvykle během 1 až 3 hodin vzácněji mohou trvat déle (až 8 hodin) v závislosti na dávce. Nejnižší dávky způsobují relaxaci a působí protistresově. Jsou také využívány v kulturistice a při hubnutí.

Malé dávky v rozmezí 10-20mg/kg (0,70g až 1,40g u 70kg jedince) mají výrazný prosexuální efekt a euforizující účinek. Může ale zároveň dojít k dočasné ztrátě paměti a snížení svalového napětí. Jako prosexuální účinky jsou zmiňovány ztráta zábran, zvýšená citlivost při fyzickém kontaktu, lepší erektabilita penisu, zintenzivnění orgasmu mužů, ženy tvrdí, že jejich orgasmus je také delší a intenzivnější, ale trvá déle než ho dosáhnou a to tím déle čím je vyšší dávka. Dalšími účinky, které nebývají žádoucí, mohou být nevolnost, závratě, pocity na zvracení nebo zvracení a špatná koordinace pohybů (jako u intoxikace alkoholem).

Při dávkách 20-30mg/kg (1,40g až 2,1g u 70kg jedince) dojde k navození somnolence (spavosti) nebo až spánku. Spánek vyvolaný GHB je velmi podobný spánku fyziologickému. Tohoto efektu se v medicíně využívá při léčbě nespavosti a narkolepsie.

Dávky 30-50mg/kg se dají použít k anestezii malých dětí, které je třeba občas znehybnit, například při vyšetření počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí. Dávky 50mg/kg (3,50g u 70kg jedince) a vyšší způsobí anestesii, s výrazným poklesem hloubky dechu a jeho frekvence a s poklesem srdeční frekvence bez výraznějšího vlivu na tlak.

Při spánku navozeném GHB je zachována různě silná reakce na bolest a může dojít k záchvatovité aktivitě, která se projeví několika vteřinovým probuzením k plnému vědomí a posléze opět upadnutí do hlubokého spánku. Mohou se dostavit i tonické křeče, které mohou vést k ohrožení života, zvláště pokud během nich dojde ke zvracení.

Mají-li se shrnout nežádoucí účinky intoxikace GHB bez závislosti na dávce, jsou to především ospalost a otupělost, závratě, pocity na zvracení a zvracení (často se projevuje úporným zvracením „pěny“), poruchy koordinace pohybů a držení rovnováhy, tonické křeče při GHB spánku, bolest hlavy a ortostatická hypotenze (možnost ztráty vědomí při náhlé změně polohy těla v důsledku snížení tlaku krve). Vzácnějšími nežádoucími účinky mohou být průjem, inkontinence (neschopnost udržet moč a stolici), dočasná ztráta paměti a náměsíčnictví.

GHB by se nemělo kombinovat s žádnou další psychoaktivní látkou, obzvláště se stává velmi nebezpečným hlavně v kombinaci s látkami, které tlumí centrální nervovou soustavu (benzodiazepiny, fenothiaziny, opiaty, barbituraty, antikonvulziva atp.). Alkohol patří rovněž k látkám, se kterými by se GHB nemělo za žádných okolností kombinovat, protože má podobný účinek na mozek jako GHB (jejich účinky se navzájem zesilují) a experimentátoři, kteří kombinují všechno se vším, se mohou v tomto případě dočkat těch nejhorších účinků GHB včetně závažného ohrožení svého života. GHB člověk dále nesmí užít v případě, že trpí jakýmkoliv závažným onemocněním, epilepsií, eklampsií, při hypeprolaktinemii, Cushingově syndromu, při chorobách srdce a cév, při zpomalené srdeční činnosti a při poruchách převodního systému srdce.

Na českém trhu se doposud objevily dva preparáty s obsahem GHB. Prvním z nich byl RELAXER, který byl z trhu stažen a byl nahrazen preparátem GABA-MAX, později také staženým z trhu. Dále se zde ještě objevuje preparát z Německa, který je však 8x koncentrovanější než RELAXER. Někdy se lze s podomácku vyrobeným GHB. U těchto preparátu je diskutabilní jak jejich složení tak především jejich koncentrace, kterou často přesně nezná ani ten, kdo je vyrobil. Riziko předávkování se tak v případě užití „domácího“ GHB významně zvyšuje.

Halucinogeny

LSD

Snad nejznámější halucinogení látkou a do objevení se extáze i nejužívanější taneční drogou je LSD (N,N-dietylamid kyseliny lysergové, acid, trip, papír). Jedná se o alkaloid obsažený v námelu, houbě parazitující na obilovinách. Poprvé bylo syntetizováno A. Hoffmanem v roce 1938. Jeho účinek záhy tento vědec omylem objevil, poté co požil jídlo kontaminované touto látkou. Po práci odjel na kole domů, ale domů se toho dne již nedostal. Probral se kdesi daleko od domova. Od té doby se LSD a stavu po užití této látky říká trip (výlet).

LSD je k sehnání na ilegálním trhu nejčastěji ve formě malých papírků s potiskem napuštěných touto látkou. Dokonce jeden z nejznámějších má na sobě potisk s obrázkem jedoucího cyklisty a říká se mu buď cyklista nebo Hoffman. Ceny tripů u nás se pohybují od 150 Kč do 300 Kč a množství účinné látky se pohybuje řádově v g (mezi 20 – 200 g). Účinné jsou dávky již od 10 g. LSD je metabolizováno v játrech. Doba působení se pohybuje od 6 do 12 hodin, vzácně až 1 den.

LSD má mnoho účinků mentálních i fyzických. Mentální účinky jsou velmi závislé na dávce. Při malých dávkách bývá pouze zostřené vnímání tvarů a barev. Při vyšších dávkách se dostavují visuální barevné halucinace a halucinace sluchové i tělesné. Při nejvyšších dávkách se realita zhroutí ve směs barev, zvuků a pocitů. Tok myšlenek je urychlen, někdy přechází až v trysk představ. Prožitky mohou být velmi příjemné i velmi nepříjemné (bad trip, horortrip). Vzpomínky na zážitky prožité během intoxikace bývají velmi živé, avšak bývá obtížná a nepřesná jejich časová lokalizace.

Fyzických účinků také není málo. Mohu být rozšířené zornice, zvýšená tělesná teplota, zvýšená srdeční frekvence, zvýšený tlak krve, nadměrné slinění, slabost, třes, pocity na zvracení, závratě a mnoho dalších. Důležité je, že u LSD neexistuje případ úmrtí související s toxicitou látky, a smrtelná dávka byla stanovena na 140 mg. U LSD (a i u většiny halucinogenů) se navíc nerozvíjí ani jeden typ závislosti. Díky svým vlastnostem se LSD počalo využívat v psychiatrii a v psychoterapii (Groff, Roubíček), ale dnes díky jeho ilegalitě je jeho používání zakázáno.

Po požití LSD se může stát, že dojde odkrytí skryté latentní psychózy a rozvine se její klinický obraz. Terapie intoxikace je nejlépe pouze symptomatická, to znamená, že je nejlépe člověka na tripu nechat vystřízlivět pod dohledem. Při objevení se úzkostných stavů je nejlépe omezit co na minimum vnější smyslové podněty a snažit se o komunikaci.

Další zvláštní schopností LSD, pro kterou zatím nejsou podložená vysvětlení, je vznik flashbacků. Flashback je stav kdy se dotyčný cítí jako pod vlivem LSD (nebo jiné halucinující látky) aniž by ho momentálně užil. Může trvat několik minut až hodin a může se objevit s různou pravděpodobností kdykoli po proběhlém tripu.

Meskalin

Meskalin je alkaloid jehož účinky jsou známy středoamerickým indiánům už po mnoho století. Je obsažen spolu s několika dalšími alkaloidy ve dvou druzích kaktusů a to v Echinocactus Williamsi a v Opuntiales (peyotl). Aby se projevil účinek meskalinu, je třeba žvýkat usušené části těchto kaktusů zvané mescal buttons (mezkalové knoflíky).

Po požití meskalinu se dostaví řada příznaků intoxikace. Vnímání je změněno, depersonalizováno (odosobněno), ale při tom často zpříjemněno. Nejbohatší změny jsou ve vidění, předměty se „tváří“,mají mimiku, objevují se sklony k dotváření vnímaných neurčitých tvarů na smysluplné obrazy pomocí fantazie. Vnímání je zbystřeno, zvláště pak sluch, je však špatná lokalizace zvuku.

Celkově je intoxikovaný více méně desorientován (špatné odhadování vzdáleností, špatné hodnocení času, nesprávná orientace o poloze těla). Objevuje se zvláštní euforie, sklon k pohybu, smích, inadekvátní emoce, někdy deprese a paranoidita, špatná interpretace chování druhých osob. Zornice jsou rozšířené objevují se nejpestřejší vegetativní příznaky. Terapie intoxikace je pouze symptomatická.

Psylocin a psylocibin

V dnešní době je známo přes deset druhů halucinogenních hub. Jedná se především o houby lupenaté (Agricales), límcovky (Stropharia), kropenatec (Panaeolus) a v neposlední řadě lysohlávky (Psilocybe). Právě lysohlávky jsou u nás velmi oblíbenou halucinogení houbou. V našich podmínkách můžeme běžně narazit na dva druhy. První je lysohlávka kopinatá, rostoucí v době podzimu a výjimečně na jaře ve vysokých travinách a na pastvinách. Druhá se jmenuje lysohlávka modrající, která roste také na podzim, ovšem nejčastěji vlhkých místech ve smíšených lesích.

Účinými látkami obsaženými v lysohlávkách jsou psylocin a psylocibin. Obě tyto látky mají téměř identický účinek. Plodnice prvního druhu obsahují až 12,8 mg psylocibinu na gram čerstvé váhy (kolem 11 mg/g usušené), plodnice druhého druhu až 16,5 mg psylocibinu na gram usušené váhy a dohromady s psylocinem obsahují až 19,6 mg obou těchto látek v gramu usušených hub. Lysohlávky (houby, houbičky) jsou velmi oblíbené mnoha experimentátory, kteří každý podzim vyjíždějí do přírody za účelem sběru těchto halucinogenních hub.

Plodnice se dají konzumovat buď za syrového stavu nebo usušené, případně se dají usušené i kouřit. Velkým problémem při jejich konzumaci je téměř nemožný odhad dávky vzhledem k různému obsahu drogy v plodnicích. Účinky houbiček se velmi přibližují účinkům THC, mezkalinu nebo LSD. Říká se, že „houbičky jsou něco mezi zhulením (stav po kouření marihuany) a takovým hrozně příjemným tripem“. Podařené zážitky na houbičkách bývají přirovnávány k oknům do jiných světů.

Bohužel ne vždy se podaří prožít si příjemný houbový trip. Na druhou stranu se může také objevovat deprese, stavy úzkosti, vztahovačnost, paranoidita nebo panické reakce. Hlavními symptomy intoxikace lysohlávkami jsou poruchy vnímání (halucinace, iluze) a stavy depersonalizace (odosobnění) osobnosti. Na organismu jako celku se intoxikace projeví rozšířením zornic, bušením srdce, pocením, třesem, poruchami vidění a nekoordinovanými pohyby. Terapie intoxikace je opět pouze symptomatická.

DMT

Velmi zajímavou látkou s halucinogeními účinky je právě DMT (N,N-dimetyltryptamine, deoxybufoteine, nigerine). Vyskytuje se spolu s několika příbuzným látkami v několika druzích rostlin (Piptadenia peregrina, Mimosa a dalších). Při ústní aplikaci je neúčinné, proto musí být aplikováno injekčně (i.v., i.m., subkutáně) nebo kouřením. DMT je přítomno i v nápoji ayahuasca, za jehož psychotropní účinky je ale zodpovědný alkaloid harmalin.

V klinických studiích bylo využíváno především při studiu schizofrenie, kdy se předpokládalo, že přinese mnoho nových poznatků o této chorobě. Je dokonce přítomno v krvi a moči u schizofrenních pacientů. Je to také jediná látka ze skupiny psychedelických tryptaminů, se kterou jsou v USA schváleny experimenty na lidech.

Optimální dávkování se významně lišší podle druhu aplikace (60 - 100 mg intramuskulárně, 60 - 100 mg subkutáně, 60 - 100 mg při kouření, 4 - 30 mg intravenózně). V Novém Mexiku proběhla studie, kde bylo lidem aplikováno 4-30 mg DMT intravenózně. V dávkách 4 a 8 mg se neobjevily téměř žádné účinky. V dávkách kolem 15 mg i.v. vyvolává velmi barevné halucinace a extrémní časoprostorovou desorientaci. Sluchové halucinace jsou vzácné. Dávky kolem 30 mg i.v. tyto účinky pouze zintenzivňují a urychlují jejich nástup. Rozvoj tolerance organismu na tuto látku nebyl prokázán. Doba trvání účinků je kolem 1 hodiny. DMT ovlivňuje funkce srdce a cév, zornice jsou rozšířené.

Ketamin

Dodnes používanou látkou v medicíně, která má halucinující účinky je ketamin. Je to látka svými účinky velmi blízká phenylcyklidinu, jejímž je derivátem. U nás se dá sehnat nejčastěji ve formě ampulí s tekutinou, určených k injekční aplikaci. Tyto ampule pocházejí většinou od „snaživých“ zaměstnanců nemocnic.

Málokdo z experimentátorů si naštěstí riskne aplikovat ketamin injekčně. Běžná praxe je, že se roztok z ampule vylije a nechá vykrystalizovat, posléze je aplikován šňupáním. Někdy se podaří sehnat už krystalickou formu ketaminu, pocházející z některé z ilegálních laboratoří.

Ketamin je v medicíně používán jako anestetikum ke krátkým chirurgickým výkonům, nebo jako úvod do celkové anestézie. Díky jeho výborným analgetickým vlastnostem je používán i při popáleninách, traumatech a bolestivých převazech (popáleniny).

Dnes má velmi významné postavení při studiu schizofrenie. Společně s phenylcyklidinem jsou to látky, které u jedinců vulnerabilních (s predispozicí) ke vzniku schizofrenie vyvolá ve 100% schizofrenní ataku a rozvoj tohoto onemocnění (netýká se to dětí).

Anestetická dávka je při i.v. podání mezi 1-2 mg/kg a doba trvání asi 15-20 minut. Analgetická dávka je 0,25 mg/kg i.v. a účinek trvá kolem 30-40 minut.

Halucinogenní účinek je podobný účinkům LSD s výraznými změnami barevného vidění, objevuje se dvojité vidění, často je provázen sny o poruše integrity těla (tělo je jako z gumy), neklidem. Dále způsobuje vzestup krevního tlaku, zrychlenou srdeční frekvenci, vysoký tlak v plicním cévním řečišti, vysoký nitrolební tlak. Charakteristickým znakem intoxikace je nystagmus (rychlé mimovolní pohyby očí). Z těchto důvodů by neměl být užit při chorobách srdce a cév, při onemocnění plic, při schizofrenii a při epilepsii.

PCP

Jedná se o jednu z nejnebezpečnějších látek, s účinky obdobnými ketaminu. U nás naštěstí není moc k sehnání. V USA se prodává pod mnoha různými názvy. Asi nejznámější je pod názvem Angel dust (anělský prach). V čisté formě se jedná o bílý krystalický prášek. Na černém trhu má často jinou barvu díky nečistotám vzniklým při výrobě. Vyskytuje se také ve formě roztoku.

Aplikovat se dá buď šňupáním nebo kouřením, kdy se do roztoku namáčí cigarety. Intoxikace je velmi podobná ketaminu se všemi jejími riziky, včetně rozvoje schizofrenie. Dále se objevují sklony k agresivitě a násilí a to jak k okolí tak k sobě samému. Při častějším užívání se většinou dostavují těžké psychotické ataky, někdy již po jediném užití, a to i v době kdy uživatel není pod vlivem této látky. Tyto psychotické ataky a flashbacky se mohou vyskytovat i velmi dlouho (měsíce, roky) po užití PCP.

THC

Snad nejznámější a po alkoholu nejužívanější drogou oblíbenou mezi všemi věkovými kategoriemi je canabis sativa neboli konopí indické, jinak nazývané také marihuana nebo prostě tráva. Extraktem z konopí je hašiš, který je nejčastěji hnědé až černé barvy a může být jak pevné konsistence, tak plastické.

Komopí a hašiš obsahují alkaloidy ze skupiny cannabinoidů (např. THC, CBD). Z celé rostliny obsahují nejvíce THC samičí květenství, která tvoří takzvané palice. V hašiši je THC podstatně více koncentrováno než v samotných rostlinách. Nejúčinějším z nich je 1,9tetrahydrocanabinol. Ne každá rostlina obsahuje stejné množství této účinné látky. Existují odrůdy s vysokým obsahem THC, které jsou pěstovány pro psychotropní účinky, jiné odrůdy s nízkým obsahem THC slouží jako konopí technické.

Konopí má velmi široké uplatnění v medicíně (terapie astmatu, alergií, Parkinsonovy choroby, nechutenství a mnoho dalších onemocnění) a v průmyslu (bionafta, plasty, energetická surovina, papír, textil, kosmetika, potraviny), bohužel legislativa většiny zemí neumožňuje tento potenciál plně využít. I u nás je výroba (sklízení a sušení), distribuce, držení a užívání marihuany trestné.

Pro vyvolání psychotropních účinků jsou marihuana a hašiš nejčastěji kouřeny. Balí se do papírků buď čisté nebo ve směsi s tabákem, nebo jsou kouřeny z různých typů dýmek. Cigaretám obsahujícím marihuanu nebo hašiš se říká „joint“. Vzhledem k výborné rozpustnosti THC v tucích je možno marihuanu uvařit například v mléce či másle a použít tyto suroviny dále k přípravě dalších pokrmů, nebo je prostě zkonzumovat samotné.

Vzhledem k tomu, že většina uživatelů si v našich podmínkách pěstuje marihuanu sama, nebývá tato běžným sortimentem na ilegálním trhu. Prodává se hlavně hašiš a marihuana dovážená z Nizozemí, která je velmi bohatá na THC. Ceny se pohybují mezi 200-350 Kč za 1 gram.

THC je svými účinky řazeno k halucinogením látkám. Při kouření je účinek obvykle mnohem kratší a není tak halucinogenní jako při zkonzumování potravin připravených z této rostliny nebo z hašiše. THC má v mozkové tkáni své vlastní receptory, které zprostředkovávají jeho účinek. Stav po intoxikaci je charakterizován mnoha různými často protichůdnými symptomy. Stručně jsou to asi tyto: sucho v ústech, euforie, klidný pocit štěstí, sklony k pohybu, odbrždění smíchu, který se stává neztišitelným, zostření smyslů, zpříjemnění vnímání, zrakem vnímané je někdy zkresleno, objevují se sklony k dotváření vnímaných neurčitých tvarů na smysluplné obrazy pomocí fantazie někdy přecházející až v iluse, bohaté a barevné halucinace zrakové, chuťové i tělové, téměř nikdy sluchové.

Dále se mohou objevovat i stavy úzkosti, vztahovačnost, pocity že jsme sledováni nebo že nám chce někdo ublížit (stíha), někdy dokonce i deprese, pocity bušení srdce, pocity hladu nebo velké chuti k jídlu. Je přítomno špatné odhadování času (často má intoxikovaný představu, že je někde déle než je tomu ve skutečnosti) a prostoru, porušení toku asociací, myšlení je zpomalené. Děje se hlavně v představách, někdy se dostaví pocit jakoby někdo myšlenky bral. Pokud se někdo rozhodne užívat marihuanu při současné konzumaci alkoholu, nemusí se dočkat ničeho příjemného a může očekávat i zvracení.

Opiáty

Opiáty jsou látkami s nejsilnějším analgetickým (protibolestivým) působením a díky této své vlastnosti mají obrovské uplatnění v moderní medicíně. Druhým důležitým účinkem opiátů je tlumení dráždivého kašle a z tohoto důvodu jsou některé látky z této skupiny (hlavně deriváty kodeinu) běžnými součástmi některých léků proti kašli. Jejich velkou nevýhodou je poměrně rychlý vznik tolerance (pro zachování účinku je nutno zvyšovat dávky) a riziko vzniku silné fyzické a psychické závislosti. Pod slovo opiáty (opioidy) jsou dnes nejčastěji shrnovány morfin a kodein spolu s jejich syntetickými deriváty, jako je heroin, ethylmorfin (Diolan), buprenorfin (Temgesic), pethidin (Dolsin), methadon a mnoho dalších látek podobných účinků.

Hlavní účinek opiátů je zprostředkován přes opiátové receptory, na které se za běžných okolností váží organismu vlastní neuromediátory, kterými jsou endorfiny a enkefeliny. Účinek těchto endogenních opioidů si určitě každý z nás zažil. Například při vytrvalostním běhu, když je člověk už na konci svých sil, se v důsledku vyplavení endorfinů najednou dostaví druhý dech a my můžeme pokračovat v běhu a nohy nás už tolik nebolí. Sportovci se cítí po náročných trénincích příjemně odpočati až opojeni, což je opět důsledkem existence těchto endogenních opioidů.

Při užití opiátů se obvykle dostavuje silná euforie, což je důvod, proč jsou tyto látky tak často zneužívány. Při intoxikaci se objevuje silná euforie a příjemný pocit tepla. Pohyby a reakce bývají zpomaleny, intoxikovaný jako kdyby usínal, mohou se objevit i pocity podobné opilosti dokonce i jisté vzrušení. Vnímání bolesti je velmi sníženo, zornice jsou výrazně zúženy. Při první aplikaci se obvykle neobjeví typická euforie, ale naopak je častá nevolnost, zvracení, závratě, úzkost. Tyto příznaky po dalších dávkách obvykle vymizí. Dále se při užití opiátů objevuje zácpa, snížení srdeční činnosti, rozšíření periferních cév, postupný útlum dechu a svědění celého těla.

Předávkovaný opiáty upadá do bezvědomí, při kterém se může nevědomě škrábat po těle, zornice jsou výrazně zúžené a oční bulvy konvergují (šilhají k sobě). Přitom dochází k útlumu vegetativních center mozku a hrozí smrt, nejčastěji způsobená udušením z důvodu utlumení činnosti dýchacího centra nebo i po vdechnutí zvratků při současném bezvědomí.

Dlouhodobé užívání vede k výše zmiňované těžké fyzické i psychické závislosti. Při nedostatku drogy se rozvíjí abstinenční syndrom, který přestože může vypadat velmi ošklivě, nebývá na životě ohrožujícím stavem. Jiná situace ovšem nastává v případě kombinované závislosti, která se v případě opiátů vyskytuje relativně často. Závislí často při nedostatku drogy a obavách z možného abstinenčního syndromu, konzumují pro zmírnění nepříjemných prožitků neuvěřitelná množství tlumivých léků (hlavně hypnotika – benzodiazepiny, barbituráty) a tak se jim vlastně nechtěně podaří vytvořit i závislost na těchto lécích. Abstinenční syndrom rozvíjející se třeba po barbiturátech je ovšem vážný na životě ohrožující stav.

Opium

Opium je zaschlá šťáva získávaná nařezáváním nezralých plodů máku setého (Papaver somniferum). Jeho účinky byly známy mnoha starým civilizacím. V Číně a Turecku patří opium dodnes k velmi hojně užívaným drogám. V Číně bývalo dokonce kouření opia privilegiem starých. Odvar z makovic ještě naše babičky užívali při nespavosti nebo při průjmech.

Opium obsahuje mnoho různých alkaloidů. Hlavním alkaloidem opia je morfin, dále jsou v něm v menší míře ještě obsaženy kodein, thebain, papaverin a několik dalších méně významných látek.

Morfin

Morfin je jedním z nejsilněji působících opiátů běžně užívaných v medicíně jako nejsilněji působící analgetikum vůbec. Morfin se dá aplikovat injekčně, v tabletách pro ústní užití, ve formě čípků a mezi toxikomany i šňupáním.

Na černém trhu se nevyskytuje moc často, jelikož jeho syntetický derivát heroin vyvolává mnohem větší euforii a je proto mnohem žádanější. Když se však už objeví, jedná se většinou o lékařský morfin, kde by měla být zaručena alespoň jeho chemická čistota. V čisté podobě se jedná opět o bílou krystalickou látku velmi hořké chuti.

Nejmenší popsaná toxická dávka byla 2,5 mg, běžná dávka smrtelná u jedince nezvyklého je 0,2-0,25 g při intravenozním užití (nejnižší popsaná smrtelná dávka 150 mg). Díky rychle vznikající toleranci je při dlouhodobém užívání smrtelná dávka často mnohokrát vyšší. Byl popsán dokonce i morfinista užívající denně 14 g morfinu a vedle toho ještě užíval kokain. Pro morfin i heroin obecně platí, že děti jsou vůči jejich účinkům vnímavější než dospělí.

Heroin

Heroin (diacetylmorfin, hero, herák, H(ejč), háčko) je jednou z nejobávanějších drog vůbec. Jeho euforizující účinek je silnější než u morfia, ale také riziko vzniku závislosti je větší. V medicíně byl dříve přidáván do kapek proti kašli, ovšem pouze do té doby než byl objeven jeho vysoký potenciál vyvolávat závislost. U nás je heroin k dostání na černém trhu v ceně od 800 Kč do 1000 Kč za 1g. Jeho spotřeba se po otevření hranic velmi zvýšila.

Heroin je v čisté podobě bílá krystalická látka velmi hořké chuti. Smrtelná dávka se pohybuje u jedinců nezvyklých mezi 0,2-0,3g. Závislí užívají běžně denní dávky mezi 1-5g kupovaného heroinu. Běžná barva u nás prodávaného heroinu je však spíše do hněda, díky mnoha nečistotám. Toho využívají i dealeři heroinu, kteří občas heroin ředí třeba i kakaem. Kvalita heroinu na českém trhu se pohybuje kolem 30%-50% účinné látky. Nedávno zde byl ovšem prodáván i velmi čistý „bílý heroin“ obsahující kolem 80% účinné látky. Díky jeho vysoké kvalitě se mnoho lidí tímto heroinem předávkovalo. Heroin je nejčastěji aplikován intravenózně a kouřením přes hliníkovou folii, o něco méně často je šňupán.

Další opiáty

Kodein a jeho deriváty jsou dodnes používanými léky. Nejčastěji se vyskytují v přípravcích proti kašli. Kodein je svými účinky podobný morfinu a heroinu, ale jeho schopnost vyvolávat euforii je podstatně menší a i riziko vzniku závislosti je mnohem nižší. Zkušení toxikomané používají kodein k výrobě „braunu“( hnědá tekutina obsahující dietylmorfin), který je sílou svých účinků bližší heroinu, případně ho využívají k překonání doby, něž si obstarají heroin.

Diolan je opiát, který byl u nás zkoušen jako substituční terapie závislých na heroinu. V poslední době se u nás pro substituci používá preparát methadon, který má výhodnější vlastnosti

Autor:
MUDr. Tomáš Páleníček
Psychiatrické centrum Praha

zpět